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2022-05-24看赛事网摸清医保目录谈判底牌才能从容应对

2020年即将接近尾声,2020年度国家医保药品目录准入谈判也如期而至。谈判结束后,结果将于近期发布。

国家组织药品集中采购已经经历了三轮四批,第四轮也将启动;医用耗材国家联采也已经开始,降幅达到过去20年集中采购的降幅之最;各省地市也正如火如荼地进行药品和耗材带量采购,价格“必杀技”轮番上演;还有DRG的全面推行、DIP的实施、行业不正之风的清理整顿、信用体系的即将实施……医药企业可谓应接不暇。

医保药品目录始终是企业“必争之地”。2020年新一轮的医保目录调整同样如此。笔者在医药行业从业30余年,经历了多次医保药品目录的调整工作。“谈判准入机制”的建立,更贴近市场实际和临床需求,虽然价格的下降看起来近乎“残酷”,但是业界依然对目录五年调整改为一年一次谈判、纳入时间延至文件发布前、品种动态调整、专家科学评判、企业用价格换资格等等举措点赞。因为这种机制让更多新产品、更多企业有了更多、更公平进入医保目录的机会,这是行业的进步。

据笔者了解,本次医保谈判品种数量、涉及企业数量创五年来“谈判准入”之最。从谈判现场反馈的消息来看,降幅多少、是否成功、成功率多少、专家给出的限价等问题成为业界最为关心的问题。

降价幅度是否超预期

2020年3月5日,中共中央、国务院印发《关于深化医疗保障制度改革的意见》,这是自1998年我国颁布《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》以来,关于医保改革最高级别的文件。新医改以来,首次将深化医改的重点转移到支付主战场,意见明确了改革方向,即构建有效管用的医疗保障制度体系,待遇保障公平适度,基金运行稳健持续,管理服务优化便捷,实现更好保障病有所医的目标。由此可见,在医保资金有限的前提下,如何做好保障成为重要的课题,当前药品“价格虚高”成为共识,降价必将成为未来的改革主题。

纵观前四次医保目录的准入谈判,2016年国家药品价格谈判5个产品,成功率60%,3个产品降价幅度分别为67%、54%、55%;2017年44个谈判药品中36个药品谈判成功,成功率81.8%,平均降价44%,降幅最高达到70%;2018年17种抗癌药纳入医保药品目录,价格平均降幅达56.7%;2019年150个产品中通过谈判进入医保目录的品种有97个,成功率65%,其中70个新增药品平均降价60.7% ,三种丙肝治疗用药降幅均在85%以上,肿瘤、糖尿病等治疗用药平均降幅在65%左右。可以参考的是,三轮四批国家药品集采平均降价幅度为50%~60%,最大降幅98.72%。由此可见,医保目录谈判的降幅预期已经基本稳定,笔者预测会维持在60%这条线左右,且呈现出上升的趋势,不排除个别竞争激烈的产品创造降幅最大的新纪录。

谈判成功率究竟几何

企业参与医保准入谈判能否成功,既取决于国家整体政策,也取决于企业自己的决策。在医保准入谈判中,给企业预留了很大决定空间。

2020年医保目录谈判基本延续了2019年的整体思路和方法,谈判前国家医保局进行了广泛充分的沟通和说明,留给了参与企业思考和决策的时间。对于企业而言,心理上准备是否充分决定了成功与否后的心态和认识。

医保目录是“控费”中最基础的工具,目录的大小是影响医保基金安全保障的最重要因素。按照常理,在医保基金总额一定的情况下,目录品种越多,价格预期水准应该越低。本轮共有751个品种通过形式审查纳入谈判范围,比历年医保目录调整中的数量多。笔者预测,本轮谈判的成功率大概率与之前持平或比之前略低。

专家如何给出参考价

从这两天谈判现场传过来的消息,业界对专家给出的参考价格最为关心和好奇。

从国家医保局要求企业提交的医保目录谈判资料分析,资料主要包括了药品基本信息、药品安全性信息、药品有效性信息、药品经济性信息、药品谈判意向支付标准和价格保密申请六大类。从上一轮谈判看,具体包括:药品基本信息 (创新价值、未满足需求、剂型、依从性、适应症、上市时间及专利时间);疾病负担和流行病学;临床试验(采用临床结果评价指标和方法);疗效与安全性(参比药品);国内外临床指南推荐情况;其他国家/地区医保纳入情况;国内外价格信息(日、年治疗费用);慈善援助计划(PAP)的价格折算;谈判意向和支付标准;药物经济学评价(ICER/QALY);预算影响分析(三年结果、市场占有率、基金影响总量);药企有无提出创新支付方式等等。以上这些资料是专家给出参考价格的依据。

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